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接種券(クーポン券)番号、郵便番号、生年月日をご入力ください。

接種券(クーポン券)番号は、半角数字10桁を必ずお間違えの無いようお願いいたします。
生年月日は8桁数字でご入力ください。
例)2001/1/1生まれだった場合:20010101